www.aplica.pl

Krzysztof

Schizofrenia i samobójstwa

Maciej Tryburcy

Na dziesięć osób cierpiących na schizofrenię jedna popełnia samobójstwo. Cztery osoby na dziesięć próbują się zabić.

Symptomy schizofrenii i przebieg choroby są cały czas przedmiotem badań. Badacze (B.C. Cardwell, 1990) odkryli, że tylko mała część (4%) chorych zaangażowała się w zachowania samobójcze pod wpływem głosów, które kazały im tak postąpić. A zatem, choć takie głosy muszą być traktowane poważnie, nie wyjaśniają one przyczyny zachowań samobójczych w tej grupie. W odróżnieniu od innych grup wysokiego ryzyka, zagrożenie samobójstwem jest znaczne przez całe życie osób chorych na schizofrenię. Najwyższe ryzyko występuje na początku choroby i przez pół roku po ostrym pogorszeniu się stanu chorego i hospitalizacji.

Najbardziej zagrożeni są młodzi mężczyźni, oraz cierpiący na chroniczną postać choroby. Ryzyko zwiększa się, jeżeli chory ma wyższe wykształcenie oraz dużą potrzebę osiągnięć i sukcesów. Niektóre osoby bardziej niż inne są świadome swojej choroby i obawiają się przyszłości i możliwych problemów. Popełnienie samobójstwa przez chorego na schizofrenię staje się znacznie bardziej prawdopodobne, kiedy choroba zaczyna ustępować i osoba taka postrzega rzeczywistość dużo wyraźniej. Pojawia się wówczas uczucie beznadziejności.

Większość osób, które popełniły samobójstwo przeżywało depresję, lub niektóre, typowe dla niej stany emocjonalne. Warto zwrócić uwagę na specyfikę smutku, który odczuwają schizofrenicy. W przypadku depresji endogennej chory ma odczucie, jakby znalazł się w mrocznej studni. To położenie determinuje odczuwane przygnębienie i poczucie beznadziejności, jednak poprzez "cembrowinę" pozwala zauważyć świat i innych ludzi. Tymczasem przy depresji schizofrenicznej smutek łączy się z pustką. Nie jest to więc smutek dna czeluści, lecz wymarłego miasta, czy bezludnego stepu.

Śmierć bliskiej osoby, z którą chory był szczególnie związany, może przyspieszyć samobójstwo. W ogólnej populacji wskaźnikami samobójstwa są strata pracy, rozpad związku uczuciowego, niezdolność do pracy, czy poczucie bezwartościowości. W populacji schizofreników nie ma reguły, równie dobrze wszystkie podane powyżej wskaźniki mogą odgrywać rolę, jak i żaden z nich. Samobójstwo może być także przyspieszone wskutek łatwego dostępu do służących jemu środków, takich jak mieszkanie wysoko ponad ziemią, czy posiadanie ostrych narzędzi. Ludzie często skaczą z mostów, rzucają się pod pociąg, czy topią się. Pobawić się życia można także poprzez przedawkowanie lekarstw.

Zachowanie samobójcze może być także wyzwolone przez tzw. Efekt Wertera. Efekt ten, nazwany imieniem bohatera powieści Johanna Wolfganga Goethego, polega na wyzwoleniu tendencji samobójczych w reakcji na rozpowszechnienie informacji o samobójstwie znanej osoby. Ale nie tylko bohaterowie mass mediów mają wpływ na chorych na schizofrenię. Nie należy lekceważyć wpływu informacji o samobójstwach w najbliższym otoczeniu i kręgu znajomych. Uczucie osamotnienia i braku wsparcia może pchnąć chorą osobę do ostatecznego kroku. Dlatego nie wolno zostawiać w takim okresie osób chorych na schizofrenię w samotności. Kontakt może odbywać się także zdalnie, telefonicznie, lub korespondencyjnie.

Niewiele jest badań, które dotyczą zagrożenia samobójstwem chorych na poszczególne odmiany schizofrenii. Fenton i McGlashan w swoich badaniach dowiedli jednak, że chorzy cierpiący na schizofrenię paranoidalną są najbardziej zagrożeni. W cytowanych tu badaniach przez okres 32 lat obserwowano grupę 187 chorych na różne typy schizofrenii. Spośród 19 chorych, którzy w tym czasie popełnili samobójstwo 13 cierpiało właśnie na odmianę paranoidalną tej choroby. Pozostałe 6 osób cierpiało na schizofrenię prostą i hebefreniczną. Fenton i McGlashan stwierdzili, że symptomy negatywne, takie jak przytępiona afektywność, zmniejszona energia życiowa, oraz wycofanie społeczne mogą być łączone ze zmniejszonym ryzykiem u pacjentów schizofrenicznych, podczas gdy duża podejrzliwość przy braku symptomów deficytu sygnalizuje wysoki stan ryzyka.

Wcześniejsze próby samobójcze są dość powszechnym wyróżnikiem chorych, którzy odebrali sobie życie. W niektórych badaniach (Allebeck i in.) stwierdzono, że ponad 70% samobójców wśród chorych na schizofrenię stanowiły osoby, które wcześniej tego próbowały. Zależność ta jest szczególnie wyraźna wśród kobiet.

Badania prowadzone na Oddziale Schizofrenii Instytutu Psychiatrycznego Stanu Nowy Jork (J. Harkavy Friedman, 1993) dają obraz demograficzny chorych na schizofrenię w aspekcie ich skłonności do zachowań samobójczych:
1. mężczyźni popełniają samobójstwa częściej, niż kobiety
2. mężczyźni i kobiety próbują popełnić samobójstwo z podobną częstością
3. osoby niezamężne częściej próbują pozbawić się życia, niż pozostające w trwałych związkach
4. osoby bezrobotne są bardziej zagrożone samobójstwem, niż pracujące
5. biali są bardziej zagrożeni samobójstwem, niż członkowie mniejszości etnicznych
Te wnioski mają charakter informacyjny, trudno je jednak uznać za predyktory zachowań samobójczych.

Chorzy rzadko kiedy ujawniają przed personelem szpitala swoje myśli samobójcze. Na zaufanie mogą prędzej liczyć członkowie rodziny, szczególnie matki i bliskie rodzeństwo. Poruszanie przez chorego w rozmowie tematu samobójstwa powinno być traktowane z najwyższą powagą, gdyż może być wołaniem o pomoc. Chorzy piszą czasami wiersze, czy notatki o śmierci, kiedy rozmyślają nad samobójstwem. Tych sygnałów także nie wolno lekceważyć. Statystyki wskazują także, że okres wiosenny szczególnie sprzyja krytycznym ocenom własnej przyszłości. Przesłanie "nowego początku", jakie niesie ze sobą wiosna, może być dla osób zmagających się ze swoją chorobą zbyt przytłaczające.

Zachowania samobójcze mogą być wywoływane czynnikami biologicznymi, psychologicznymi, czy społecznymi. W jednym z obowiązujących modeli (J. Mann, 1995) przyjmuje się, że niektóre osoby mają skłonność do zachowań samobójczych, lecz nie podejmują żadnych działań aż do momentu, kiedy pojawi się "wyzwalacz". Czynniki, które zwiększają tę skłonność mogą mieć charakter biologiczny (np. genetyczny, neurochemiczny), psychologiczny (np. agresywność, impulsywność), czy społeczny (np. życie w stanie przedchorobowym, wczesna utrata osób znaczących). Wyzwalacze mogą mieć naturę biologiczną (np. różnego rodzaju schorzenia, ciężka choroba psychiczna, stosowanie używek), psychologicznego (np. stres, depresja), czy społeczne (np. trauma, utrata).

Badania nad biologicznymi czynniki zwiększającymi ryzyko samobójstwa dają sprzeczne wyniki. Podejrzewa się wszakże wpływ niskiego poziomu serotoniny i niektórych genów.

Do czynników psychologicznych, które zwiększają ryzyko samobójstwa, zalicza się agresywność, impulsywność, poczucie beznadziejności i depresję. Wcześniejsze badania (R.E. Drake i in., 1984) sugerują, że osoby przejawiające skłonności samobójcze przejawiały więcej agresji i/lub impulsywności. Może to oznaczać posiadanie niższego progu powstrzymującego działanie. Poczucie beznadziejności i depresja są kluczowymi czynnikami związanymi z zachowaniami samobójczymi, chociaż wiele osób chorych na schizofrenię i przejawiających skłonności samobójcze nie jest w depresji. Dowiedziono, że dla tych, którzy są zagrożeni samobójstwem, ryzyko jest podwyższone w okresach depresji. Dodatkowo, alkohol i inne uzależnienia zwiększają ryzyko popełnienia samobójstwa.

Wielu teoretyków postrzega samobójstwo jako akt agresji, zewnętrzną ekspresję tych stanów psychicznych, które dążą do samounicestwienia. Badacze (Cheng i in.) stwierdzili, że schizofrenicy, którzy popełnili samobójstwo wykazywali znacznie więcej agresji tuż przed ostatnim nawrotem choroby, niż chorzy z grupy kontrolnej. Niekiedy objawia się to tym, że chory zabija kogoś, a następnie sam popełnia samobójstwo.

Inna przyczyna samobójstw wśród osób chorych na schizofrenię to urojenia katastroficzne, występujące wśród osób cierpiących na paranoiczną odmianę tej choroby. Chorzy przewidują rychły koniec świata, zderzenie Ziemi z wielkim meteorytem, wojnę atomową, czy też inne zdarzenia, które doprowadzą do powszechnej zagłady. Wobec odczuwanej nieuchronności tej tragedii samobójstwo wydaje się być racjonalnym środkiem na uniknięcie cierpień. Niestety, zdarza się, że chorzy przez pozbawieniem siebie życia zabijają też innych, np. swoje dzieci.

Społeczne czynniki ryzyka są związane z funkcjonowaniem społecznym przed zachorowaniem, a więc np. przed zapadnięciem na schizofrenię, czy przed stresem związanym ze stratą, lub problemami środowiskowymi. Zależność między funkcjonowaniem przed chorobą, a skłonnością do samobójstwa jest niejasna. Niektórzy badacze sugerują, że to demoralizacja spowodowana rozbieżnością pomiędzy stylem funkcjonowania przed zachorowaniem na schizofrenię i stylem po zachorowaniu zwiększa zagrożenie samobójstwem. Inni twierdzą, że osoby, która źle funkcjonowały społecznie przed zachorowaniem są bardziej zagrożone. Strata w tym kontekście może oznaczać wczesną stratę (np. śmierć rodziców), lub niedawną stratę, bądź w wyniku czyjejś śmierci, bądź zmiany warunków życia. Na przykład, chorzy są najbardziej zagrożeni samobójstwem m.in. w okresie, kiedy dowiadują się, że po hospitalizacji nie wrócą do domu. Inny niebezpieczny okres może wystąpić podczas urlopu terapeuty, lub zmiany jednego terapeuty na innego. Także strata osoby, z którą chory był blisko związany może wyzwolić zachowanie samobójcze.

Bliski związek pomiędzy zachowaniami samobójczymi, a symptomami afektywnymi wśród pacjentów schizofrenicznych podkreśla potrzebę efektywnej diagnozy i leczenia choroby depresyjnej. Lekarze muszą być szczególnie czujni, aby nie pomylić fazy ostrej, lub symptomów postpsychotycznych w depresji z antypsychotycznymi efektami ubocznymi. Muszą także upewnić się, że zalecone zostało odpowiednie leczenie antydepresantami.

Poczucie beznadziejności może być wyjątkowo ważną przesłanką do zdecydowanego potraktowania syndromów depresyjnych. Chociaż symptomy negatywne oraz syndrom deficytu mogą być uznawane za zwiastuny spadku zagrożenia samobójstwem u pacjentów schizofrenicznych, jednak obecność tych czynników nie powinna zmniejszyć czujności lekarza. Może ona także maskować klinicznie istotny syndrom depresyjny.

Spora część (20-70%, w zależności od źródeł) chorych na schizofrenię nie jest podatna na działanie leków. Ponieważ cecha ta utrudnia leczenie można podejrzewać, że chorzy ci odczuwają dużą frustrację ze względu na chroniczną i postępującą chorobę i z tego względu mogą znaleźć się w grupie zagrożonych samobójstwem.

Problem samobójstw wśród osób chorych na schizofrenię - mimo powszechności tego zagrożenia - wciąż składa się głównie z zagadek. Przygotowując się do napisania tej pracy zorientowałem się, że dostępne źródła wiedzy są nader szczupłe. Jednak nawet te, do których się dostałem, zawierają więcej pytań, niż odpowiedzi. Obszar ten wciąż pozostaje terra incognita.

Literatura:
1. Harkavy Friedman J.M. (2000). Suicidal Risk in Schizophrenia [WWW page].
URL [link widoczny dla zalogowanych]
2. World Schizophrenia Fellowship. (1996). Schizophrenia and Suicide [WWW page].
URL [link widoczny dla zalogowanych]
3. Conwell Y., Cholette J., Duberstein P. (1998). Suicide and Schizophrenia: Identifying Risk Factors and Preventive Strategies [WWW page].
URL [link widoczny dla zalogowanych]
4. Kępiński A. (2001). Schizofrenia, Kraków: Wydawnictwo Literackie

źródło: przyjaciele.org